Entendemos como problemas frecuentes en el embarazo aquellas circunstancias que pueden surgir durante la gestación que pueden ocasionar anomalías o patologías en la madre o en el feto.
1.1. Aborto
El aborto es la expulsión de un embrión o feto de más de 500g o con más de 22 semanas de gestación. La mayoría de los abortos ocurren antes de la semana 12.
Tipos de abortos:
- Amenaza de aborto: presencia de metrorragia y/o contracciones uterinas, el cérvix está cerrado, útero de tamaño adecuado y evidencia ecográfica de gestación acorde para la edad gestacional.
- Aborto en curso: se ha iniciado el proceso de expulsión del embrión. Cursa con metrorragia y/o contracciones uterinas dolorosas y alguno de estos signos: fragmentos placentarios en la vagina o parcialmente retenidos en el cérvix, cérvix abierto con protrusión del polo inferior del huevo, metrorragia intensa.
- Aborto completo o consumado: se ha expulsado completamente los restos embrionarios, el útero está bien contraído, el cérvix puede estar cerrado y la ecografía confirma la ausencia de restos en el útero.
- Aborto diferido: falta de expulsión de los productos de la concepción.
- Aborto de repetición: cuando se han producido tres o más abortos seguidos o cinco o más no seguidos.
- Interrupción legal del embarazo: aborto inducido médicamente motivado por una de las tres indicaciones legales y realizado antes de la semana 22. Los tres supuestos son presencia de un defecto congénito fetal, violación y amenaza grave para la vida de la madre.
1.2. Placenta previa
Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.
Tipos:
- Placenta previa oclusiva total: la placenta ocluye totalmente el orificio cervical interno.
- Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocluye parcialmente el orificio cervical interno.
- Placenta previa marginal: el borde placentario llega al orificio cervical interno sin sobrepasarlo.
Las causas son alteraciones trofoblásticas y alteraciones endometriales.
Cursa con hemorragia indolora y de inicio normalmente lento.
El tratamiento está encaminado a prevenir el shock hipovolémico y el parto pretérmino. Es necesario ingreso, reposo y observación.
Si la hemorragia es escasa y el estado maternofetal es estable, se opta por conducta expectante, administrando corticoides para la maduración pulmonar y tratamiento tocolítico si hay amenaza de parto pretérmino.
Si el feto está maduro la conducta más adecuada será su extracción.
Cuando la hemorragia es moderada, si la edad gestacional y la madurez pulmonar fetal son adecuados, hay afectación fetal o estado hemodinámico inestable, se realizará una cesárea.
1.3. Desprendimiento prematuro de placenta
Separación total o parcial de una placenta normalmente inserta, que ocurre después de las 22 semanas de gestación y antes del período de alumbramiento.
Factores de riesgo:
- Hipertensión
- Factores genéticos
- Consumo de tabaco y cocaína
- Déficit de folatos
- Anomalías de implantación
- Traumatismos
- Edad avanzada
- Enfermedades tromboembólicas
- Malformaciones fetales
- Embarazo múltiple
- Rotura de membrana en hidramnios
Cursa con hemorragia oscura, dolor de aparición brusca e hipertonía uterina.
Es necesario ingreso, control hematológico, de constantes, control de diuresis y control tocográfico fetal.
Se intenta parto vaginal solo en casos leves y si hay shock hipovolémico, trastorno grave de la coagulación, oliguria o si no se consigue la extracción fetal en menos de seis horas, se practica una cesárea.
Puede complicarse con coagulación intravascular diseminada, shock hipovolémico, necrosis cortical, insuficiencia renal y necrosis hipofisaria.
1.4. Diabetes en la gestación
Durante la gestación se observan dos tipos de diabetes, la pregestacional y la gestacional.
La diabetes pregestacional ya está diagnosticada antes del embarazo y en la mayoría de los casos el embarazo transcurre con normalidad si no había complicaciones previas. Si la paciente presenta complicaciones previas como alteraciones vasculares crónicas, el embarazo puede perjudicar más los vasos, riñones y retina.
La diabetes gestacional inicia o se diagnostica durante el embarazo, aunque puede que haya iniciado antes sin tener que ver con el embarazo.
Se diagnostica mediante un test de tolerancia a los hidratos de carbono, pero si se obtiene una glucemia basal en ayunas superior a 126, o 200 mg/dl al azar, ya no sería necesaria la prueba.
Se realiza un test de cribado, el test de O’Sullivan a todas las embarazadas entre la semana 24 y 28 de embarazo. Consiste en realizar la glucemia una hora después de ingerir 50g de glucosa y se considera positiva cuando la glucemia es superior a 140 mg/dl.
Si el test de O’Sullivan resulta positivo, se realiza una curva de glucemia (TTOG 100 g, test de tolerancia oral a la glucosa) que consiste en administrar una sobrecarga de 100g de glucosa, realizándose extracciones de sangre en ayunas y al cabo de una, dos y tres horas de la ingesta. Para la segunda prueba es necesario un ayuno previo de 8 horas y realizar una dieta no restrictiva en hidratos de carbono los tres días anteriores. Los valores máximos aceptados son: 105 mg/dl en ayunas, 190 a la hora, 165 a las dos horas y 145 mg/dl a las tres horas.
El diagnóstico de diabetes gestacional se establece cuando dos o más valores sobrepasan estos límites. Si solo hay un valor alterado se considera como intolerancia a la glucosa y se repite la curva en tres semanas. Si de nuevo está alterada en un solo valor, se diagnostica diabetes gestacional.
El manejo de la diabetes durante el embarazo consiste en mantener glucemias entre 70-90 mg/dl y no sobrepasar los 120 mg/dl.
Si la paciente acude a un parto programado o cesárea electiva, se recomienda ayuno, suspender la dosis de insulina de la mañana y administrar suero glucosado al 10% cada 6 horas. Se realizan controles de glucemia horarios y control de cetonuria. Según glucemias, si es necesario se inicia perfusión intravenosa de glucemia. Después del parto se suspende la perfusión de insulina, ya que al desaparecer la placenta y descender las hormonas que eran hiperglucemiantes, las necesidades de insulina caen y a la vez aumenta la sensibilidad a la insulina y hay tendencia a presentar hipoglucemias.
1.5. Enfermedad hemolítica perinatal
Consiste en la aparición de una anemia fetal y neonatal, debida a la hemólisis producida por isoinmunización materna contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, en respuesta a un contacto previo con el antígeno.
La incompatibilidad Rh se da cuando la madre es Rh negativo y el padre Rh positivo.
Si se desconoce, se determinará el grupo ABO, Rh y test de Coombs indirecto a todas las embarazadas en la primera visita. Si Rh negativo, Coombs negativo y padre Rh positivo, se repetirá el test de Coombs entre las 24 y 28 semanas y si es negativo, se realizará profilaxis intramuscular con gammaglobulina anti-D a las 28 semanas.
Si la embarazada presenta un aborto, amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola incompleta, o si se le deben realizar pruebas invasivas de diagnóstico prenatal, presenta un traumatismo abdominal o hemorragia, también hay que administrar gammaglobulina anti-D, repitiendo la dosis cada vez que sea necesario.
Después del parto también hay que obtener el grupo, Rh y test de Coombs directo del recién nacido a través de la sangre del cordón y si es Rh positivo se debe administrar otra dosis de anticuerpo anti-D dentro de las 72 horas postparto.
Si el test de Coombs es positivo, se determinará el título de anticuerpo anti-D cada dos o tres semanas. Si es bajo, control ecográfico, determinaciones hematológicas y registro cardiotocográfico cada tres o cuatro semanas hasta el parto.
Si el título de anticuerpos es moderado se debe estimar el grado de anemia fetal. La decisión de interrumpir la gestación debe hacerse según los datos hematológicos y ecográficos y de la madurez pulmonar fetal.
1.6. Náuseas y vómitos
Son debidos al aumento de la beta-HCG y cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono.
Se recomienda evitar olores fuertes, comer algo sólido antes de levantarse de la cama, comer poco y frecuentemente, tomar alimentos fríos, no tomar líquidos entre las comidas, ingerir bebidas carbonatadas y tumbarse cuando aparezcan las náuseas.
1.7. Micción frecuente
Es debido a la presión que ejerce el útero sobre la vejiga. Se aconseja disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse.
1.8. Hipersensibilidad mamaria
Es debido al aumento de estrógenos y progesterona. Se aconseja evitar sujetadores muy ajustados.
1.9. Edemas maleolares
Es debido a la congestión de la circulación en las extremidades inferiores debido a la gravedad y a la compresión del útero sobre la vena cava y por aumento del sodio por efecto hormonal.
Se aconsejan ejercicios circulatorios de dorsiflexión de los pies y elevar las piernas así como caminar.
1.10. Varices
Congestión venosa en las extremidades inferiores por gravedad y compresión del útero. La edad y la obesidad las favorecen.
Se aconsejan los mismos cuidados de los edemas maleolares y usar medias elásticas, masajear las piernas en sentido ascendente y controlar el aumento de peso durante el embarazo.
1.11. Hemorroides
Son debidas al aumento de la presión del útero sobre las venas hemorroidales y al estreñimiento.
Se aconseja prevenir el estreñimiento, baños de asiento con agua fría, tumbarse en decúbito lateral con un cojín bajo los glúteos y utilizar pomadas con anestésico.
1.12. Estreñimiento
Es debido al aumento de la progesterona que relaja la musculatura lisa y por la presión del útero sobre el intestino.
Se aconseja aumentar la ingesta de líquidos y fibra así como realizar ejercicio físico.
1.13. Lumbalgia
Es debida al aumento de la lordosis lumbar. Se aconseja higiene postural, practicar ejercicios de balance pélvico y evitar levantar objetos pesados.
1.14. Pirosis
Es debido al aumento de la progesterona que produce disminución de la motilidad gástrica y relajación del cardias.
Se aconseja comer poco y frecuentemente, evitar alimentos grasos, ácidos, picantes y fritos, evitar tumbarse justo después de comer y tomar alimentos alcalinos como patatas cocidas, plátanos y leche.
1.15. Calambres
Son debidos a desequilibrios entre el calcio y el potasio y por presión del útero en los nervios y por los problemas circulatorios en extremidades inferiores. Se aconseja realizar dorsiflexión del pie para estirar la musculatura.
1.16. Flatulencia
Es debida a la hipomotilidad gastrointestinal que prolonga el tiempo de vaciado. Se aconseja evitar alimentos flatulentos así como masticar bien los alimentos.
1.17. Mareos
Son debido a la hipotensión postural. Se aconseja levantarse lentamente y no estar de pie o sentada durante largos ratos y dormir en decúbito lateral izquierdo.
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