Apuntes enfermería

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno complejo y grave en el que se produce una activación anormal y diseminada de la coagulación, lo que lleva a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo. Esta situación consume los factores de coagulación y las plaquetas, y puede resultar en una hemorragia severa. La CID puede ser desencadenada por diversas condiciones subyacentes, como infecciones graves, sepsis, trauma, cáncer, complicaciones obstétricas, y otras enfermedades sistémicas.

Patogénesis

La CID se caracteriza por un ciclo patológico de formación de coágulos y hemorragias debido a:

• Activación Extensa de la Coagulación:
  • La activación del sistema de coagulación se produce en respuesta a una lesión tisular o inflamación sistémica.
  • Formación de fibrina en la microvasculatura, que lleva a microtrombosis y obstrucción de vasos pequeños.
• Consumo de Factores de Coagulación y Plaquetas:
  • Los factores de coagulación y las plaquetas se consumen rápidamente, agotando estos componentes esenciales para la hemostasia.
• Activación de la Fibrinólisis:
  • La disolución de los coágulos formados lleva a la liberación de productos de degradación de fibrina (PDF), que interfieren con la coagulación y pueden causar hemorragias.

Causas de coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser desencadenada por una amplia variedad de condiciones médicas que provocan una activación excesiva del sistema de coagulación. Estas condiciones pueden ser infecciosas, malignas, traumáticas, obstétricas, inmunológicas, o relacionadas con enfermedades hepáticas y otras. A continuación se describen las principales causas de CID:

Causas Infecciosas

• Sepsis:
  • Infecciones bacterianas severas, especialmente por gramnegativos (por ejemplo, Escherichia coli, Klebsiella).
  • Infecciones por grampositivos (por ejemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus).
  • Infecciones virales graves (por ejemplo, el virus del Ébola, el virus de la influenza).
  • Infecciones fúngicas (por ejemplo, Candida).
• Meningitis:
  • Infecciones del sistema nervioso central, especialmente por Neisseria meningitidis.

Causas Malignas

• Cánceres Sólidos:
  • Tumores avanzados de mama, próstata, pulmón, páncreas y estómago.
• Leucemias:
  • Leucemia promielocítica aguda (LPA) es particularmente conocida por estar asociada con la CID.
  • Otras leucemias agudas también pueden provocar CID.

Causas Traumáticas

• Trauma Extenso:
  • Lesiones graves y politraumatismos.
  • Quemaduras severas que abarcan una gran superficie corporal.
• Cirugías Mayores:
  • Procedimientos quirúrgicos extensos, especialmente aquellos que involucran grandes pérdidas de sangre o tiempos prolongados de cirugía.

Causas Obstétricas

• Desprendimiento Prematuro de Placenta:
  • Separación de la placenta de la pared uterina antes del parto.
• Embolia de Líquido Amniótico:
  • Entrada de líquido amniótico en la circulación materna, causando una reacción anafilactoide.
• Preeclampsia y Eclampsia:
  • Trastornos hipertensivos del embarazo que pueden llevar a CID.
• Muerte Fetal Intrauterina:
  • Retención prolongada del feto fallecido en el útero.

Enfermedades Hepáticas

• Insuficiencia Hepática:
  • Hepatitis aguda grave.
  • Cirrosis avanzada con insuficiencia hepática.

Causas Inmunológicas

• Enfermedades Autoinmunes:
  • Lupus eritematoso sistémico (LES).
  • Síndrome antifosfolípido.
• Reacciones Transfusionales:
  • Reacciones hemolíticas agudas debido a transfusiones de sangre incompatibles.

Otras Causas

• Pancreatitis Aguda:
  • Inflamación aguda del páncreas.
• Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA):
  • Condición crítica que puede desencadenar CID.
• Reacciones a Toxinas:
  • Mordeduras de serpientes venenosas.
  • Intoxicaciones por ciertas drogas o toxinas bacterianas.

Síntomas

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno complejo que puede presentar una amplia variedad de síntomas, dependiendo de la causa subyacente, la gravedad de la enfermedad y la etapa del proceso patológico. Los síntomas pueden variar desde manifestaciones leves hasta complicaciones potencialmente mortales. A continuación se describen los síntomas más comunes y graves asociados con la CID:

Síntomas Hemorrágicos

• Petequias:
  • Pequeñas manchas rojas o púrpuras en la piel causadas por el sangrado de los capilares.
• Equimosis:
  • Moretones grandes o hematomas en la piel que aparecen sin razón aparente.
• Sangrado de las Membranas Mucosas:
  • Hemorragias nasales (epistaxis), sangrado de las encías y hematuria (sangre en la orina).
• Hemorragias Gastrointestinales:
  • Sangrado en el tracto gastrointestinal, que puede presentarse como vómitos de sangre (hematemesis) o heces negras y alquitranadas (melenas).
• Hemorragias Intracraniales:
  • Sangrado en el cerebro, que puede causar dolor de cabeza severo, alteraciones del estado mental, convulsiones y déficit neurológicos.
• Sangrado en Sitios de Punción:
  • Sangrado prolongado en los sitios de punción venosa o arterial, como los catéteres intravenosos.

Síntomas Tromboembólicos

• Dolor y Edema en Extremidades:
  • Dolor, hinchazón y enrojecimiento en las extremidades debido a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos.
• Insuficiencia Renal Aguda:
  • Disminución del volumen de orina, sangre en la orina y aumento de los niveles de creatinina y urea en sangre debido a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos renales.
• Disfunción Hepática:
  • Ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), aumento de las enzimas hepáticas y disfunción hepática debido a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos hepáticos.
• Síntomas Neurológicos:
  • Confusión, alteraciones del estado mental, déficit neurológicos focales y convulsiones debido a la isquemia cerebral.
• Insuficiencia Respiratoria:
  • Dificultad para respirar, hipoxemia y signos de insuficiencia respiratoria debido a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos pulmonares.

Síntomas Sistémicos

• Fiebre y Escalofríos:
  • Comunes en casos de sepsis y otras infecciones graves que pueden desencadenar la CID.
• Hipotensión y Shock:
  • Disminución de la presión arterial y signos de shock, que incluyen piel fría y húmeda, taquicardia y confusión.
• Pérdida de Conciencia:
  • En casos graves, los pacientes pueden presentar pérdida de conciencia o coma debido a la isquemia cerebral y la insuficiencia multiorgánica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada (CID) se basa en una combinación de la evaluación clínica y una serie de pruebas de laboratorio. Debido a la naturaleza multifacética de la CID, no existe una sola prueba que pueda confirmarla; en cambio, se utiliza un enfoque sistemático que incluye múltiples parámetros para identificar el estado de la coagulación del paciente. A continuación se detalla el proceso de diagnóstico:

Evaluación Clínica

• Historial Clínico:
  • Identificación de factores predisponentes como infecciones graves, cáncer, trauma, complicaciones obstétricas, enfermedades hepáticas y enfermedades autoinmunes.
  • Revisión de síntomas como sangrado anormal, formación de hematomas, petequias, signos de trombosis, disfunción orgánica y síntomas sistémicos.
• Examen Físico:
  • Búsqueda de signos de sangrado en la piel (petequias, equimosis), sangrado en sitios de punción, sangrado de mucosas y signos de trombosis (dolor, hinchazón, enrojecimiento en las extremidades).
  • Evaluación de signos de insuficiencia orgánica (renal, hepática, respiratoria) y signos de shock (hipotensión, taquicardia, piel fría y húmeda).

Pruebas de Laboratorio

• Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa):
  • Resultado Esperado: Prolongación de ambos tiempos debido al consumo de factores de coagulación.
  • Interpretación: Indicativo de deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K (por ejemplo, factores II, VII, IX, X).
• Conteo de Plaquetas:
  • Resultado Esperado: Trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) debido al consumo de plaquetas en la formación de microtrombos.
  • Interpretación: Un conteo de plaquetas disminuido es común en CID.
• Niveles de Fibrinógeno:
  • Resultado Esperado: Disminuidos debido al consumo de fibrinógeno en la formación de coágulos.
  • Interpretación: Niveles bajos de fibrinógeno son un indicador de consumo de factores de coagulación.
• Dímero-D:
  • Resultado Esperado: Elevados debido a la degradación de fibrina.
  • Interpretación: Niveles elevados de dímero-D indican un aumento en la fibrinólisis y la presencia de trombos en descomposición.
• Productos de Degradación de Fibrina (PDF):
  • Resultado Esperado: Elevados.
  • Interpretación: Un aumento en los productos de degradación de fibrina indica una mayor actividad fibrinolítica.
• Antitrombina y Proteína C:
  • Resultado Esperado: Disminuidos.
  • Interpretación: Reducciones en estos inhibidores de la coagulación reflejan su consumo en la regulación del proceso de coagulación.

Criterios Diagnósticos

Para estandarizar el diagnóstico de la CID, se utilizan criterios diagnósticos como los propuestos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH). Los criterios de la ISTH se basan en una puntuación obtenida mediante la combinación de varios parámetros de laboratorio:

• Conteo de Plaquetas:

  • 100 x 10^9/L: 0 puntos.

  • 50-100 x 10^9/L: 1 punto.
  • <50 x 10^9/L: 2 puntos.
• Productos de Degradación de Fibrina (por ejemplo, Dímero-D):
  • No elevado: 0 puntos.
  • Moderadamente elevado: 2 puntos.
  • Marcadamente elevado: 3 puntos.
• Tiempo de Protrombina (TP) Prolongado:
  • <3 segundos: 0 puntos.
  • 3-6 segundos: 1 punto.

  • 6 segundos: 2 puntos.

• Niveles de Fibrinógeno:

  • 1 g/L: 0 puntos.

  • <1 g/L: 1 punto.

Una puntuación total de 5 o más es compatible con el diagnóstico de CID.

Monitoreo y Evaluación Continua

• Monitoreo Frecuente:
  • Realización de pruebas de laboratorio regulares para monitorear la progresión de la CID y la respuesta al tratamiento.
  • Evaluación clínica continua para detectar cualquier signo de deterioro o complicaciones.
• Revaluación de la Causa Subyacente:
  • Es fundamental tratar la condición subyacente que ha desencadenado la CID. Esto puede incluir el manejo de infecciones, control del cáncer, tratamiento de complicaciones obstétricas, entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) es complejo y debe centrarse tanto en la causa subyacente de la CID como en el manejo de las complicaciones hemorrágicas y trombóticas. A continuación se detalla un enfoque general para el tratamiento de la CID.

Tratamiento de la Causa Subyacente

La identificación y el tratamiento de la causa subyacente son cruciales para controlar la CID. Esto puede incluir:

• Infecciones y Sepsis:
  • Antibióticos: Administración de antibióticos de amplio espectro o específicos según los resultados de los cultivos y la sensibilidad.
  • Soporte Hemodinámico: Líquidos intravenosos, medicamentos vasoactivos y manejo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) si es necesario.
• Cáncer:
  • Quimioterapia: Tratamiento dirigido al cáncer subyacente.
  • Radioterapia: En algunos casos, puede ser necesaria para reducir la carga tumoral.
• Complicaciones Obstétricas:
  • Parto Inmediato: En casos de desprendimiento prematuro de placenta o embolia de líquido amniótico.
  • Tratamiento de Preeclampsia/Eclampsia: Administración de sulfato de magnesio y control de la presión arterial.
• Trauma:
  • Control de Hemorragias: Intervenciones quirúrgicas para controlar el sangrado.
  • Reposición de Volumen: Líquidos intravenosos y productos sanguíneos para mantener la perfusión tisular.

Manejo de la Coagulación

• Reposición de Factores de Coagulación y Plaquetas:
  • Plasma Fresco Congelado (PFC): Para reponer factores de coagulación consumidos.
  • Concentrados de Plaquetas: Para tratar la trombocitopenia grave.
  • Crioprecipitados: Para aumentar los niveles de fibrinógeno.
• Heparina:
  • Indicaciones: En casos selectos de CID crónica o subaguda con predominio de trombosis.
  • Precauciones: Uso con cuidado en pacientes con alto riesgo de hemorragia. No es de primera línea en la CID aguda con hemorragia activa.
• Antitrombina:
  • Indicaciones: En casos específicos, como en pacientes con deficiencia de antitrombina y sepsis grave.
  • Evidencia Mixta: El uso rutinario no está claramente respaldado y debe ser evaluado caso por caso.

Manejo de las Complicaciones

• Control de Hemorragias:
  • Compresión y Vendajes: Aplicación de compresión en sitios de sangrado.
  • Intervenciones Quirúrgicas: Cuando es necesario, para controlar hemorragias graves.
• Manejo de Trombosis:
  • Heparina: Puede ser utilizada en casos de trombosis predominante, evaluando el riesgo-beneficio.
  • Anticoagulantes Orales: No se usan en la fase aguda de la CID.

Soporte General

• Soporte Hemodinámico:
  • Líquidos Intravenosos: Para mantener la perfusión tisular y la presión arterial.
  • Vasopresores: En casos de shock para mantener la presión arterial.
• Monitoreo y Evaluación Continua:
  • Signos Vitales: Monitoreo continuo de la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
  • Pruebas de Laboratorio: Evaluaciones periódicas de TP, TTPa, fibrinógeno, plaquetas y dímero-D.
• Soporte Respiratorio:
  • Oxigenoterapia: Para mantener una adecuada oxigenación.
  • Ventilación Mecánica: En casos de insuficiencia respiratoria aguda.
• Soporte Renal:
  • Diálisis: En casos de insuficiencia renal aguda.

Manejo Multidisciplinario

• Hematología:
  • Consultas Regulares: Evaluación y manejo de la coagulación.
• Cuidados Intensivos:
  • Monitoreo Intensivo: Manejo en UCI para pacientes críticamente enfermos.
• Especialistas según la causa subyacente:
  • Oncología: Para pacientes con cáncer.
  • Obstetricia: Para complicaciones obstétricas.
  • Infectología: Para sepsis y otras infecciones

Conclusión

La CID es una condición médica grave que requiere un diagnóstico rápido y un manejo intensivo. La clave para el tratamiento efectivo radica en abordar la causa subyacente mientras se maneja agresivamente las complicaciones de la coagulación. El manejo adecuado y oportuno puede mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes con CID.

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