La nutrición parenteral es una forma de suministro de nutrientes directamente en el torrente sanguíneo, bypassando el sistema digestivo. Es utilizada cuando una persona no puede obtener una nutrición adecuada por vía oral o enteral (a través del tubo digestivo). Este método es crucial para pacientes que tienen problemas de absorción de nutrientes o aquellos que no pueden ingerir alimentos de manera segura.
Indicaciones de la nutrición parenteral
Las indicaciones para la nutrición parenteral (NP) son variadas y abarcan una amplia gama de condiciones médicas en las que el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado de manera efectiva para la absorción de nutrientes.
Trastornos Gastrointestinales Graves:
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa severas, especialmente durante los brotes agudos donde la alimentación enteral no es tolerada.
- Síndrome de intestino corto, donde una resección intestinal extensa ha reducido significativamente la capacidad de absorción de nutrientes.
- Obstrucción intestinal que impide el paso de alimentos a través del tracto digestivo.
Condiciones Postoperatorias:
- Postoperatorio de cirugía gastrointestinal mayor: Pacientes que han tenido resección de una gran parte del intestino o quienes tienen complicaciones postoperatorias que impiden la alimentación enteral.
- Fístulas gastrointestinales: Especialmente aquellas de alto gasto que no pueden ser manejadas adecuadamente con nutrición enteral.
Enfermedades Críticas y Traumáticas:
- Pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) que no pueden recibir alimentación enteral debido a diversas condiciones críticas, como trauma severo, quemaduras extensas, sepsis, o insuficiencia multiorgánica.
- Síndrome de intestino corto secundario a trauma o cirugía que causa una reducción significativa en la absorción de nutrientes.
Condiciones Neonatales y Pediátricas:
- Prematuros con sistemas digestivos inmaduros que no pueden tolerar la alimentación enteral.
- Malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal que impiden la alimentación normal, como atresia esofágica o intestinal.
Pacientes con Cáncer:
- Tratamientos oncológicos intensivos que resultan en mucositis severa, obstrucción intestinal o síndrome de malabsorción, donde la nutrición enteral no es factible.
- Pacientes con cáncer avanzado que tienen una ingesta oral insuficiente y no pueden recibir suficiente nutrición a través de la alimentación enteral.
Trastornos de la Motilidad y Malabsorción:
- Pseudoobstrucción intestinal crónica y otros trastornos de la motilidad que impiden el movimiento adecuado de los alimentos a través del tracto digestivo.
- Malabsorción severa debido a condiciones como enteritis por radiación o enfermedad celíaca refractaria.
Otros Trastornos y Situaciones Especiales:
- Anorexia nerviosa severa cuando la alimentación enteral o oral no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales.
- Pacientes con quemaduras extensas que requieren una alta demanda calórica y no pueden recibir suficiente nutrición enteral debido a complicaciones digestivas.
Evaluación y Decisión
Antes de iniciar la nutrición parenteral, es crucial realizar una evaluación exhaustiva del paciente, incluyendo:
- Historia clínica completa y evaluación nutricional.
- Evaluación de la función gastrointestinal.
- Consideración de posibles beneficios y riesgos asociados con la NP.
- Decisión conjunta con un equipo multidisciplinario, incluyendo médicos, dietistas, y enfermeros especializados en nutrición.
Componentes de la Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral (NP) proporciona todos los nutrientes esenciales directamente en el torrente sanguíneo. Esta forma de nutrición es cuidadosamente formulada para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. A continuación, se describen los componentes principales de la nutrición parenteral:
Carbohidratos
- Dextrosa: Es la principal fuente de energía en la NP. Las concentraciones pueden variar según las necesidades energéticas del paciente, generalmente entre 5% y 70%.
- Funciones: Proporciona calorías para el metabolismo celular y mantiene los niveles de glucosa en sangre.
Proteínas
- Aminoácidos: Las soluciones de aminoácidos proporcionan los bloques de construcción esenciales para la síntesis proteica y la reparación de tejidos.
- Formulaciones: Incluyen tanto aminoácidos esenciales como no esenciales.
- Funciones: Soportan el crecimiento celular, la reparación de tejidos y la función inmune.
Lípidos
- Emulsiones de lípidos: Generalmente contienen triglicéridos de cadena larga, como aceite de soja, aceite de cártamo, aceite de oliva o mezclas de diferentes aceites.
- Formulaciones: Vienen en concentraciones típicas de 10%, 20% o 30%.
- Funciones: Proporcionan ácidos grasos esenciales y una fuente concentrada de calorías.
Electrolitos
- Sodio, potasio, calcio, magnesio, fosfato y cloruro: Estos electrolitos son esenciales para el equilibrio de líquidos y la función celular.
- Funciones: Mantienen el equilibrio ácido-base, la función neuromuscular y la integridad de la membrana celular.
Vitaminas
- Vitaminas hidrosolubles: Incluyen vitamina C y vitaminas del complejo B (B1, B2, B6, B12, niacina, ácido fólico, biotina y ácido pantoténico).
- Vitaminas liposolubles: Incluyen vitaminas A, D, E y K.
- Funciones: Soportan funciones metabólicas, antioxidantes, inmunológicas y la salud de la piel y los tejidos.
Oligoelementos
- Zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio: Estos oligoelementos son necesarios en pequeñas cantidades para varias funciones enzimáticas y metabólicas.
- Funciones: Actúan como cofactores en reacciones enzimáticas y son esenciales para la función inmune y la síntesis de ADN.
Agua
- Hidratación: El componente de agua en la NP asegura que el paciente mantenga un adecuado estado de hidratación.
- Funciones: Es crucial para el transporte de nutrientes y productos de desecho, la regulación de la temperatura corporal y la función celular.
Consideraciones Adicionales
- Calcio y Fosfato: El equilibrio entre calcio y fosfato es crucial para evitar la precipitación, que puede causar complicaciones serias si no se maneja correctamente.
- Compatibilidad y Estabilidad: Las mezclas de NP deben ser preparadas de manera que todos los componentes sean compatibles y estables, evitando la precipitación y asegurando la adecuada administración de nutrientes.
- Monitorización: La monitorización regular de los niveles de electrolitos, glucosa, función hepática y renal es esencial para ajustar la formulación de NP según las necesidades cambiantes del paciente.
- Formulación Personalizada: La NP debe ser individualizada para cada paciente, considerando factores como el estado nutricional, las necesidades energéticas, la función orgánica y cualquier condición médica subyacente.
Preparación y Administración
La administración de la nutrición parenteral (NP) es un proceso complejo que requiere una cuidadosa planificación, monitoreo y manejo para asegurar que los pacientes reciban los nutrientes necesarios de manera segura y efectiva.
Preparación de la Solución de NP
Formulación Personalizada:
Las soluciones de NP deben ser personalizadas según las necesidades específicas del paciente, basándose en su estado clínico, necesidades nutricionales y tolerancia a los componentes.
Condiciones Estériles:
La preparación de las soluciones de NP se realiza en condiciones estériles, generalmente en una farmacia hospitalaria, para prevenir infecciones. Esto incluye el uso de campanas de flujo laminar y técnicas asépticas rigurosas.
Tipos de Acceso Venoso
Catéter Venoso Central (CVC):
Se utiliza para la nutrición parenteral total (NPT), especialmente cuando se requiere la administración de soluciones hiperosmolares. Los CVC comunes incluyen catéteres subclavios, yugulares o femorales, y catéteres de inserción periférica central (PICC).
Vía Periférica:
Puede ser utilizada para la nutrición parenteral periférica (NPP), que es adecuada para soluciones de menor osmolaridad y generalmente para periodos más cortos de alimentación.
Administración de la NP
Inicio y Tasa de Infusión:
- Inicio Gradual: La NP se inicia lentamente y se aumenta gradualmente para permitir que el paciente se adapte y para minimizar complicaciones como la hiperglucemia.
- Tasa de Infusión: La tasa de infusión se ajusta según la tolerancia del paciente y las necesidades metabólicas. La infusión continua es común, aunque en algunos casos se puede utilizar una infusión cíclica para imitar patrones normales de alimentación y descanso.
Monitoreo del Paciente
Monitoreo Metabólico:
- Glucosa Sanguínea: Control frecuente de los niveles de glucosa para prevenir hiperglucemia o hipoglucemia.
- Electrolitos y Minerales: Monitoreo regular de sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato.
- Pruebas de Función Hepática y Renal: Evaluación periódica para detectar disfunción hepática o renal.
Signos Vitales y Evaluación Clínica:
- Monitorización de los signos vitales, balance de líquidos y peso corporal para ajustar la terapia según sea necesario.
- Observación de signos de infección en el sitio del catéter y otros posibles efectos secundarios.
Manejo de Complicaciones
Complicaciones Infecciosas:
- Infecciones Relacionadas con el Catéter: Uso de técnicas asépticas rigurosas durante la inserción y el mantenimiento del catéter. Cambio de catéteres según protocolos y monitoreo de signos de infección.
Complicaciones Metabólicas:
- Hiperglucemia: Ajuste de la concentración de dextrosa y uso de insulina si es necesario.
- Hipertrigliceridemia: Ajuste de la dosis de lípidos y monitoreo de niveles de triglicéridos.
Complicaciones Mecánicas:
- Desplazamiento del Catéter: Verificación periódica de la posición del catéter mediante radiografías si se sospecha desplazamiento.
- Trombosis Venosa: Evaluación de signos de trombosis y uso de profilaxis tromboembólica si es necesario.
Transición a Nutrición Enteral o Oral
Evaluación Continua:
Evaluación regular de la posibilidad de transición a nutrición enteral u oral, considerando la recuperación del tracto gastrointestinal y la capacidad del paciente para tolerar alimentación enteral.
Planificación de la Transición:
- Introducción Gradual: La transición de NP a nutrición enteral u oral debe ser gradual para asegurar la tolerancia y evitar complicaciones gastrointestinales.
- Soporte Nutricional Continuo: Durante la transición, mantener el soporte nutricional adecuado para evitar deficiencias y asegurar un adecuado estado nutricional.
Monitoreo y Complicaciones
Monitoreo:
- Monitoreo regular de los niveles de glucosa, electrolitos, función hepática y renal.
- Controlar el peso y el balance hídrico del paciente para ajustar la fórmula según sea necesario.
Complicaciones:
La nutrición parenteral (NP) es una intervención médica vital para pacientes que no pueden recibir nutrición adecuada por vía oral o enteral. Sin embargo, su administración puede estar asociada a diversas complicaciones, que pueden ser infecciosas, metabólicas, mecánicas o relacionadas con la técnica. A continuación, se detallan las principales complicaciones de la NP:
Complicaciones Infecciosas
Infecciones del Catéter Venoso Central (CVC):
- Bacteriemia y Septicemia: Infecciones del torrente sanguíneo causadas por la entrada de bacterias a través del catéter. Es una de las complicaciones más serias.
- Prevención: Uso de técnicas asépticas durante la inserción y el mantenimiento del catéter, cambio regular de los apósitos del sitio del catéter, y monitoreo de signos de infección.
Complicaciones Metabólicas
Hiperglucemia:
- Causa: Administrar dextrosa a altas concentraciones sin ajuste adecuado.
- Manejo: Monitoreo frecuente de los niveles de glucosa, ajuste de la dosis de dextrosa y administración de insulina si es necesario.
Hipoglucemia:
- Causa: Interrupción súbita de la infusión de NP.
- Manejo: Reducción gradual de la infusión de dextrosa y monitoreo regular de los niveles de glucosa.
Alteraciones Electrolíticas:
- Hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipofosfatemia: Desequilibrios en los niveles de electrolitos.
- Manejo: Monitoreo regular de los niveles de electrolitos y ajustes en la formulación de la NP.
Hipertrigliceridemia:
- Causa: Administración excesiva de emulsiones lipídicas.
- Manejo: Ajuste de la dosis de lípidos y monitoreo de los niveles de triglicéridos.
Alteraciones Hepáticas:
- Esteatosis Hepática: Acumulación de grasa en el hígado.
- Colestasis: Reducción del flujo biliar.
- Prevención y Manejo: Monitoreo de las pruebas de función hepática, ajuste de la composición de NP, y considerar la reducción o ciclación de la infusión de lípidos.
Complicaciones Mecánicas
Trombosis Venosa:
- Causa: Formación de coágulos en la vena donde está insertado el catéter.
- Manejo: Uso de anticoagulantes y vigilancia del sitio de inserción del catéter.
- Causa: Inadvertida punción del pulmón durante la inserción del catéter.
- Manejo: Confirmación de la posición del catéter mediante radiografía antes de usar, y manejo médico del neumotórax si ocurre.
Desplazamiento del Catéter:
- Causa: Movimiento del catéter fuera de su posición adecuada.
- Manejo: Reubicación del catéter y verificación de la posición mediante imágenes.
Complicaciones Técnicas
Obstrucción del Catéter:
- Causa: Formación de coágulos o precipitación de componentes de NP.
- Manejo: Uso de agentes de limpieza para desobstruir el catéter y técnicas adecuadas de manejo del catéter.
Complicaciones Nutricionales
Desnutrición o Sobrealimentación:
- Causa: Formulación inadecuada de la NP, no ajustada a las necesidades del paciente.
- Manejo: Evaluación nutricional continua y ajuste de la composición de NP según las necesidades metabólicas y clínicas del paciente.
Prevención y Manejo de Complicaciones
Monitoreo Regular:
- Signos Vitales: Monitoreo de temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria.
- Análisis de Laboratorio: Glucosa en sangre, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, niveles de triglicéridos y proteínas.
- Evaluación Clínica: Observación del sitio del catéter para signos de infección o inflamación.
Técnicas Asépticas:
- Mantener una técnica estéril durante la preparación y administración de la NP, y durante el manejo del catéter.
Educación del Personal:
- Capacitación continua del personal de salud en la administración segura de la NP y manejo de complicaciones.
Transición a Nutrición Enteral u Oral:
- Siempre que sea posible, se debe evaluar la capacidad del paciente para recibir nutrición enteral u oral y planificar una transición adecuada para reducir el tiempo en NP.
Conclusión
La nutrición parenteral es una intervención vital para pacientes que no pueden recibir nutrición adecuada a través del sistema digestivo. Requiere una preparación cuidadosa, monitoreo constante y manejo de posibles complicaciones para asegurar la seguridad y efectividad del tratamiento.
