La valoración del paciente respiratorio realizada por enfermería es necesaria para detectar el estado del paciente y las posibles alteraciones. A continuación la detallamos.
Historia clínica de enfermería
- Antecedentes personales y familiares (fumador, alergias, asma, etc.)
- Antecedentes laborales (contaminantes)
- Historia del problema actual (disnea, dolor, expectoración, tos, tabaquismo, hospitalizaciones previas, uso de fármacos, etc).
Principales signos y síntomas respiratorios
Disnea
Sensación de falta de aire. La respiración anormal se puede detectar por una respiración superficial, abdominal, espiración prolongada o laboriosa con utilización de la musculatura accesoria.
Según los criterios de la NYHA la disnea puede ser:
- Clase I: ausencia de síntomas con actividad normal.
- Clase II: síntomas con actividad moderada
- Clase III: síntomas con escasa actividad
- Clase IV: síntomas en reposo.
Disnea aguda:
Suelen presentar síntomas y signos acompañantes:
- Expectoración purulenta
- Dolor torácico al respirar
- Fiebre
- Escalofríos
Perfil de embolia pulmonar: insuficiencia cardíaca, cor-pulmonale, inmovilizaciones prolongadas, post-cirugía.
Disnea crónica:
Origen pulmonar:
- Criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Antecedente de exposición crónica a humos
- Infecciones pulmonares de repetición
Origen no pulmonar:
- Hipertiroidismo
- Anemia
Tos
Espiración forzada explosiva con contracción violenta de los músculos abdominales y del tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba ocluida.
Estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura o irritación directa de la tráquea y bronquios. El centro reflejo tusígeno se encuentra en el bulbo raquídeo.
Causas: asma, tumores pulmonares, enfermedades del parénquima pulmonar, bronquiectasias.
Características de la tos: aguda o crónica, persistente, seca o productiva.
Expectoración
Materia expulsada de las vías aéreas mediante la tos. Características: cantidad, aspecto, viscosidad, color, olor.
Hemoptisis
la hemoptisis es la expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias y es un síntoma de trastornos pulmonares o cardíacos.
Se puede presentar en casos de bronquitis crónica, neoplasias, bronquiectasia, absceso pulmonar, lesiones vasculares o infección pulmonar.
Puede ser repentina, intermitente o continua. Puede ser desde mínima hasta masiva.
Epistaxis
Expulsión de sangre por la nariz y/o boca procedente de la nasofaringe.
Dolor torácico
Dolor localizado en la cavidad torácica que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos. No todos los dolores torácicos son de origen pulmonar.
Exploración física respiratoria
- Tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Aspecto general del paciente
- Observar esfuerzo y forma de respirar
- Observar la postura que adopta
- Ritmo y profundidad de la respiración
- Asimetrías pulmonares
Patrones respiratorios
- Eupnea: respiración normal y relajada, entre 12 y 18 respiraciones por minuto. Moviliza 6-7 litros por minuto. El volumen corriente es de 500 cc aproximadamente.
- Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 24 respiraciones por minuto.
- Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 10 respiraciones por minuto.
- Hiperpnea: frecuencia respiratoria normal pero aumento de la profundidad o amplitud de los movimientos respiratorios.
- Apnea: ausencia de respiración
- Respiración de Cheyne-stokes: variaciones en la profundidad respiratoria, aumentando progresivamente hasta llegar a un período de apnea, repitiendo este ciclo. Es una respiración típica de los estados comatosos de origen cerebral, de la insuficiencia cardíaca congestiva y de la insuficiencia renal.
- Respiración de Kussmaul: ciclos respiratorios profundos, típica de la acidosis metabólica.
- Respiración de Biot: ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duración. Típica de la hipertensión intracraneal y lesiones encefálicas.
- Ortopnea: dificultad respiratoria en posición de decúbito.
- Disnea paroxística nocturna: dificultad respiratoria por la noche, despertando al paciente. Suele ser por aumento de la congestión pulmonar y por broncoespasmo.
- Síndrome de Pickwick: se observa en pacientes obesos, que presentan ronquidos, apneas durante la noche e hipersomnia diurna. Hacen hipoxemias nocturnas dando lugar a insuficiencia respiratoria y cor-pulmonale.
Determinación del patrón respiratorio:
- Abdominal
- Diafragmático
- Costal
- Torácico superior
- Observación de los músculos utilizados en la respiración.
Observación de los dedos:
Los dedos en palillos de tambor (acropaquias) son característicos de enfermedades respiratorias o cardíacas.
Hipoxia
Disminución de la concentración de oxígeno en los tejidos o disminución del oxígeno tisular. Puede producirse por insuficiencia respiratoria o un defecto en la circulación general.
Hipoxemia
Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial, diagnosticado a través de gasometría.
Cianosis
Coloración azulada de la piel y mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina sin oxigenar en la sangre capilar. Es un síntoma importante de afecciones cardiorrespiratorias.
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