Apuntes enfermería

La valoración del paciente respiratorio realizada por enfermería es necesaria para detectar el estado del paciente y las posibles alteraciones.  A continuación la detallamos.

Historia clínica de enfermería

• Antecedentes personales y familiares (fumador, alergias, asma, etc.)
• Antecedentes laborales (contaminantes)
• Historia del problema actual (disnea, dolor, expectoración, tos, tabaquismo, hospitalizaciones previas, uso de fármacos, etc).

Principales signos y síntomas respiratorios

Disnea

Sensación de falta de aire. La respiración anormal se puede detectar por una respiración superficial, abdominal, espiración prolongada o laboriosa con utilización de la musculatura accesoria.

Según los criterios de la NYHA la disnea puede ser:

• Clase I: ausencia de síntomas con actividad normal.
• Clase II: síntomas con actividad moderada
• Clase III: síntomas con escasa actividad
• Clase IV: síntomas en reposo.

Disnea aguda:

Suelen presentar síntomas y signos acompañantes:

• Expectoración purulenta
• Dolor torácico al respirar
• Fiebre
• Escalofríos

Perfil de embolia pulmonar: insuficiencia cardíaca, cor-pulmonale, inmovilizaciones prolongadas, post-cirugía.

Disnea crónica:

Origen pulmonar:

• Criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Antecedente de exposición crónica a humos
• Infecciones pulmonares de repetición

Origen no pulmonar:

• Hipertiroidismo
• Anemia

Tos

Espiración forzada explosiva con contracción violenta de los músculos abdominales y del tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba ocluida.

Estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura o irritación directa de la tráquea y bronquios. El centro reflejo tusígeno se encuentra en el bulbo raquídeo.

Causas: asma, tumores pulmonares, enfermedades del parénquima pulmonar, bronquiectasias.

Características de la tos: aguda o crónica, persistente, seca o productiva.

Expectoración

Materia expulsada de las vías aéreas mediante la tos. Características: cantidad, aspecto, viscosidad, color, olor.

Hemoptisis

la hemoptisis es la expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias y es un síntoma de trastornos pulmonares o cardíacos.

Se puede presentar en casos de bronquitis crónica, neoplasias, bronquiectasia, absceso pulmonar, lesiones vasculares o infección pulmonar.

Puede ser repentina, intermitente o continua. Puede ser desde mínima hasta masiva.

Epistaxis

Expulsión de sangre por la nariz y/o boca procedente de la nasofaringe.

Dolor torácico

Dolor localizado en la cavidad torácica que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos. No todos los dolores torácicos son de origen pulmonar.

Exploración física respiratoria

• Tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
• Aspecto general del paciente
• Observar esfuerzo y forma de respirar
• Observar la postura que adopta
• Ritmo y profundidad de la respiración
• Asimetrías pulmonares

Patrones respiratorios

• Eupnea: respiración normal y relajada, entre 12 y 18 respiraciones por minuto. Moviliza 6-7 litros por minuto. El volumen corriente es de 500 cc aproximadamente.
• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 24 respiraciones por minuto.
• Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 10 respiraciones por minuto.
• Hiperpnea: frecuencia respiratoria normal pero aumento de la profundidad o amplitud de los movimientos respiratorios.
• Apnea: ausencia de respiración
• Respiración de Cheyne-stokes: variaciones en la profundidad respiratoria, aumentando progresivamente hasta llegar a un período de apnea, repitiendo este ciclo. Es una respiración típica de los estados comatosos de origen cerebral, de la insuficiencia cardíaca congestiva y de la insuficiencia renal.
• Respiración de Kussmaul: ciclos respiratorios profundos, típica de la acidosis metabólica.
• Respiración de Biot: ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duración. Típica de la hipertensión intracraneal y lesiones encefálicas.
• Ortopnea: dificultad respiratoria en posición de decúbito.
• Disnea paroxística nocturna: dificultad respiratoria por la noche, despertando al paciente. Suele ser por aumento de la congestión pulmonar y por broncoespasmo.
• Síndrome de Pickwick: se observa en pacientes obesos, que presentan ronquidos, apneas durante la noche e hipersomnia diurna. Hacen hipoxemias nocturnas dando lugar a insuficiencia respiratoria y cor-pulmonale.

Determinación del patrón respiratorio:

• Abdominal
• Diafragmático
• Costal
• Torácico superior
• Observación de los músculos utilizados en la respiración.

Observación de los dedos:

Los dedos en palillos de tambor (acropaquias) son característicos de enfermedades respiratorias o cardíacas.

Hipoxia

Disminución de la concentración de oxígeno en los tejidos o disminución del oxígeno tisular. Puede producirse por insuficiencia respiratoria o un defecto en la circulación general.

Hipoxemia

Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial, diagnosticado a través de gasometría.

Cianosis

Coloración azulada de la piel y mucosas debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina sin oxigenar en la sangre capilar. Es un síntoma importante de afecciones cardiorrespiratorias.

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